1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Характерная особенность хирургической патологии в пожилом и старческом возрасте - сочетание основной болезни с тремя-четырьмя сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других жизненно важных систем. Так, среди больных старше 60 лет, по материалам Института хирургии имени А. В. Вишневского, у 26,3% выявлена ишемическая болезнь сердца, у 6,7 - гипертоническая болезнь, у 7 — хроническая дыхательная и у 2% — почечная недостаточность. Сопутствующие заболевания в этом возрасте в два—три раза увеличивают опасность неблагоприятного исхода операции.

Из факторов риска оперативного вмешательства наиболее важное значение имеют нарушения ритма сердечных сокращений, коронарная недостаточность. Эти изменения, вместе с ограничением возможности усиления сердечной деятельности в ответ на операционную травму можно рассматривать как скрытую сердечную недостаточность, которая требует специальной коррекции сердечными средствами до, во время и после операции с учетом особенностей реакции пожилых и старых людей на сердечные препараты.

Нарушение функции дыхательной системы у пожилых и старых обусловлено хроническими бронхо-легочными заболеваниями, а также ограничением экскурсий грудной клетки, снижением количества функционирующих легочных капилляров и альвеол, уменьшением диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны. Дыхательная система страдает в результате фрагментации и распада эластических волокон, исчезновения альвеолярных перегородок, более медленного самоочищения легких за счет атрофии цилиндрического эпителия. В связи с этим острая пневмония или бронхит в раннем послеоперационном периоде резко повышает частоту летальных исходов.

Становятся очевидными важность тщательного комплексного дооперационного обследования больных старше 60 и особенно 70 лет, правильный выбор оптимального оперативного вмешательства, а также специальная предоперационная подготовка респираторной системы с целью профилактики легочных осложнений.

Важное значение для исхода операций имеют функции почек. Повышение креатинина более 1,5 мг%, олигурия после операции, хроническое вялотекущее заболевание почек в два—три раза повышают риск послеоперационного летального исхода. Поэтому необходимо в предоперационный период воздействовать медикаментозно на имеющиеся в почках изменения и понизить уровень креатинина.

Тщательная коррекция диабета, дефицита белка, электролитов и объема циркулирующей крови, учет изменений объема внеклеточной жидкости абсолютно необходимы людям пожилого и старческого возраста, как при неотложных, так и плановых операциях.

Церебральный склероз и ограниченные в связи с этим возможности физической активизации больного в послеоперационном периоде резко повышают опасность флеботромбоза и тромбоэмболических осложнений, Поэтому необходима их профилактика, как специфическая (2—б тыс. ед. гепарина, подкожно 2—3 раза в сутки), так и неспецифическая (бинтование ног эластичными бинтами, реополиглюкин, аспирин).

Правильная подготовка больного к операции значительно уменьшает факторы риска и позволяет выполнить необходимые операции в плановом порядке (грыжесечение, холецистэктомию, ваготомию с пилоропластикой при язве двенадцатиперстной кишки) и избежать опасных для жизни осложнений. Проводя медикаментозную подготовку, надо пользоваться минимальным количеством препаратов, так как побочные действия любого лекарства у пожилых более выражены, чем у больных зрелого возраста.

При плановых операциях у пожилых и старых целесообразна более длительная (1—2 недели) предоперационная подготовка.

Экстренные операции в гериатрии характеризуются более высокой летальностью, поэтому при показаниях к ним необходима ранняя диагностика сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений, а также их коррекция. Очень важно проводить профилактические оздоровительные операции по неводу различных хронических хирургических заболеваний у людей зрелого возраста, так как их осложнения у пожилых и старых резко увеличивают риск операций.

К специфическим моментам гериатрической хирургии следует отнести строгое соблюдение асептики при проведении до- и послеоперационных манипуляций. Тщательный уход после операции, ранняя активизация, интенсивная терапия могут предотвратить многий послеоперационные осложнения.

При современном анестезиологическом обеспечении и уровне хирургической техники больным, до 70—75 лет при удовлетворительной функции жизненно важных, органов совсем не противопоказаны хирургические вмешательства. Выполняя операции, нужно помнить, что пожилой человек плохо переносит длительный наркоз, но еще хуже — хирургические осложнения. Поэтому в гериатрической хирургии необходима тщательность операции.

Наиболее высокая летальности наблюдается после операции на желудке, затем на желчновыводящих путях, сосудах и легких.

При язвенной болезни риск операции на желудке значительно снижается применением щадящих операций. Вмешательства по поводу рака желудка должны проводиться в соблюдением всех требований онкологической радикальности.

Техника гастроэнтерологических операций должна быть продумана с учетом пониженного кровоснабжения и медленного заживления тканей у пожилых и старых. Необходимы максимальное щажение тканей, тщательный гемостаз, точная техника шва, тонкий шовный материал.

При заболеваниях желчевыводящих путей лишь половина пожилых имеет неосложненное течение заболевания. Как показали наши исследования, у старых и пожилых надо реже прибегать к паллиативным или технически сложным операциям, связанным с более высоким риском.

При заболеваниях легких из-за тяжелого общего состояния приходится воздержаться от операции у 15% больных. Хирургические вмешательства требуют особой деликатности, щадящего отношения к тканям, так как всякое повреждение эмфизематозного легкого приводит к длительному нарушению его герметизма и усиливает опасность плевральных осложнений. Определяя показания к операции, следует помнить и о повышенной предрасположенности к шоку у геронтологических больных.

К сожалению, надежных критериев для определения степени риска плановых и неотложных операций у лиц старческого и пожилого возраста не существует. Нет и достоверных критериев оценки риска послеоперационных осложнений, протекающих у пожилых и старых стерто, апатично, а потому нередко диагностируемых поздно. Отсюда необходимость глубокого изучения специфики клинического течения заболевания, факторов риска и прогнозирования исходов операций.

Гериатрическая хирургия находится лишь в начале своего пути и требует специальных исследований. Эти вопросы приобретают государственное значение. Следует отметить, что удельный вес лиц, работающих в возрасте «старше трудоспособного», повысился за последние 10 лет почти втрое.


Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Copyright ©, МЕДИЦИНА Научно-популярный журнал, 2012-1018. Все права защищены.