1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Современный хирург, используя огромный арсенал средств диагностики, лечения и реабилитации, последние достижения фундаментальных наук и постоянно нарастающий коллективный опыт мировой и отечественной хирургии, все чаще и чаще заменяет удаление органа, конечности, ткани реконструктивным вмешательством. В активе хирургии — пластический метод, реплантация и аутотрансплантация, гомопересадка тканей и органов, введение в организм различных протезов сосудов, сердечных клапанов и других сложных конструкций из полимеров и неагрессивных металлов. Все это можно объединить в емкое понятие — реконструктивная хирургия.

Объем этого вида специализированной помощи в стране велик. Для обеспечения единой научной политики в этой проблеме в Государственном плане экономического и социального развития России выделена специальная программа «Теоретические и клинические аспекты реконструктивной хирургии», рассчитанная до 2020 года. В реализации ее принимают участие 40 научно-исследовательских учреждений, причем не только медицинских, но и других ведомств, в том числе Российской академии наук.

Прежде всего следует подчеркнуть, что реконструктивные, восстановительные вмешательства и особенно введение в организм металлов и полимеров, ауто- и гомотрансплантация тканей и органов вызывают ответные сложнейшие иммунологические реакции больного. В одних случаях — это асептический рост соединительной ткани, окружающей инородное тело, к примеру, прорастание пор сосудистого протеза и его инкапсуляция. При этом наблюдается появление новых оболочек сосуда, в частности неоинтимы, то есть налицо положительные результаты операции. В других — происходит бурное или хроническое отторжение, например, шовных и иных материалов или тех же протезов, в случаях, если к этим реакциям присоединяется инфекция.

Особую роль в хирургии играет трансплантационный иммунитет, изучение которого и открытие иммунодепрессантов позволили пересаживать почку и другие органы. Но проблема эта еще недостаточно исследована. Преодоление барьера несовместимости, отторжения гомотканей и органов, с чем повседневно имеет дело реконструктивная хирургия, является важной задачей современной медицинской науки, включая и нашу специальность.

Несомненно, большое значение в хирургии имеют аутоиммунные реакции. Собственные клетки, сгустки крови и другие элементы тканей нередко становятся частично чужеродными для организма. Это ведет к появлению аутоантигенов, которые могут, как выполнять защитные функции, так и оказывать разрушающее влияние. Эти факторы проявляются при многих оперативных вмешательствах, особенно при аутотрансплантации и реплантации тканей и органов.

Актуальная проблема — обеспечение условий проведения реконструктивных вмешательств: ведь многие из них длятся 6—10—15 и даже 20 часов. А глаза хирурга при работе с микроскопом утомляются уже через 2—2,5 часа. Поэтому необходима предельная четкость в организации такой многочасовой операции, особенно в моменты, когда одна хирургическая бригада сменяет другую.

Подобные вмешательства должны осуществляться в таких операционных, где соблюдаются все правила суперасептики. Вопросы профилактики инфекции сегодня решаются многопланово. Помимо упомянутого комплекса асептических мер, перспективно профилактическое использование антибиотиков. Некоторые хирурги, в частности в нашем центре, стали осторожно вводить аккордно большое количество антибиотика парентерально за 10—12 часов до операции (в случаях применения аппарата искусственного кровообращения).

При вмешательствах на инфекционном органе брюшной и грудной полостей мы перед закрытием раны заливаем полости раствором гибитана и пропускаем через него ультразвук. Хорошие результаты дают профилактические сеансы гипербарической оксигенации до и после операции.

Наконец, чрезвычайно важен тщательный, скрупулезный гемостаз. Этому служит коагуляция сосудов с помощью длинных, тонких специальных пинцетов, и обычного электрокоагуляционного аппарата. Применение лазерного и ультразвукового скальпелей в данных случаях более сложно, однако при остановке кровотечения из паренхиматозных органов они оказывают несомненную пользу. Требуется адекватная замена кровопотери, и в этих случаях, учитывая посттрансфузионные иммунологические реакции, в нашем центре стали чаще использовать аутотрансфузию крови и перфузию крови, извлеченной из операционной раны.

Проблема шва — одна из кардинальных в реконструктивной хирургии. Изобретение и дальнейшее совершенствование российских сшивающих аппаратов (металлическими титановыми скобками) является несомненном достижением последних десятилетий. Российские патенты были приобретены в США и в известной степени, там дополнены рядом деталей, в частности полезными одноразовыми кассетами.

Механические скоросшиватели широко распространены в нашей стране и стали значительно чаще примеряться за рубежом. Хорошо зарекомендовали себя специальные модели УКС, надежно герметизирующие сосуд (мы применяли эти аппараты более 4000 раз).

Был сконструирован специальный сшивающий аппарат, который позволяет накладывать лазерно-механический шов. Преимущества его в стерильности разреза, надежном гемостазе, уменьшении объема линии шва, что важно при пластике пищевода и желудка, Однако основным все же нужно считать ручной шов атравматическими иглами и необходимо более активное снабжение клиник тонкими атравматическими иглами и нитями.

Внедрение прецизионной техники заставляет постепенно пересматривать наше отношение к большинству хирургических операций. Так, например, массовые операции на желудке и кишечнике приобретают характер органосохраняющих, реконструктивных, с четким сопоставлением всех слоев желудочной и кишечной стенок, что препятствует их некрозу, наблюдающемуся при обычной технике.

Очень тонкие операции сегодня осуществляются на желчных путях, печени и поджелудочной железе. Чрезвычайно перспективны микрохирургические операции на почке, сосудах и лоханке, причем почечные артерии и вена временно пересекаются, и все манипуляции на них проводятся вне организма, а затем орган реплантируется.

В хирургии сердца и кровеносных сосудов особенно широко используются принципы реконструктивных операций. Среди них — ликвидация врожденных и приобретенных пороков, аневризмы сердца и сдавливающего перикардита, введение искусственных клапанов и другие. Несомненно, что методики пластических реконструктивных операций на клапанах сердца по мере совершенствования открытых вмешательств и искусственного кровообращения будут конкурировать с закрытыми комиссуротомиями.

Реконструктивные операции на коронарных артериях аортокоронарное шунтирование впервые стали применяться в СССР в клинике ВНЦХ с 1970 года. Они также претерпевают изменения. Сложные реконструкции на сосудах мы стараемся заменить более простыми, а пластмассовые протезы вшиваем только на крупных артериях и аорте. В остальных случаях применяется аутовена.

В хирургии легких широко используются экономные методы сегментарных резекций, пластики бронхов, трахеи и другие щадящие функцию органа реконструктивные вмешательства.

Исключительно важное значение в реконструктивной хирургии имеет микрохирургический метод. Микрохирургия создала небывалые возможности реплантации пальцев, кисти, конечности, оторванных в результате травмы, пересадки пальцев с ноги на руку, перемещения лоскутов кожи, мышц, аутотрансплантации нервов, пластических вмешательств на лимфатических сосудах.

Потеря крови, о которой говорилось выше, нередко сочетается при операциях реконструктивного характера с ишемией органа, конечности, пальца. Именно тромбозу эмболия, ишемия приводят к неудовлетворительным исходам этих операций. Поэтому так необходим поиск различных методов и средств предупреждения данных осложнений и борьбы с ними.

Профилактика с помощью антикоагулянтов, в частности гепарина и тромболитических средств — стрептазы, урокиназы, проводится весьма активно. Однако и она не лишена крупных недостатков (кровотечение, неуправляемая кровоточивость тканей и другие). Мы знаем множество подобных примеров в клинике сердечной и сосудистой хирургии. Повторные вмешательства только в 1.0% случаев позволяют выявить источник кровотечения. Приходится бороться с ними различными методами, направленными на усиление свертывающих свойств крови.

Вместе с тем иногда необходимо применять экстренные меры ликвидации острой закупорки артерий и вен, к примеру, пальцевых или на протяжении предплечья, кисти. Хирургам нередко приходилось ночью удалять тромбы из анастомозированных сосудов, проводить дополнительное аутовенозное шунтирование по два и три раза у одного больного.

В процессе быстрого развития реконструктивной хирургии возникла новая проблема – аутодонорство. Оно используется давно, например, в практике аутотрансфузин или при пересадке мигрирующего лоскута кожи по Филатову. Но за последние годы значение его особенно возросло.

Сегодня в связи е успехами рентгенологии, оптики, электроники благодаря совместной работе хирургии представителей смежных специальностей возникли два новых направления — эндоскопическая хирургия и рентгенохирургия. В значительной степени они относятся к Реконструктивной хирургии, так как уменьшают риск вмешательств и вместе с тем восстанавливают функции органов и конечностей.

Конечно, не обо всех возможностях реконструктивной хирургии мы рассказали, да и не все они пока познаны. Развитие ее требует всесторонней, фундаментальной, разработки различных аспектов: и совершенствования методик хирургических вмешательств, и углубленных исследований в области биологии, техники, химии. Нужны и организационные мероприятия, связанные с созданием отделений реконструктивной хирургии, разработке специальных инструментов, подготовкой кадров.


Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Copyright ©, МЕДИЦИНА Научно-популярный журнал, 2012-1018. Все права защищены.