1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

В нашей клинике, как видно из сказанного, накоплен значительный опыт ультразвукового рассечения тканей при операциях по поводу бронхолегочной патологии. Первые же операции показали преимущества ультразвуковых инструментов перед механическими.

Следует подчеркнуть, что при рассечении грудины нужна предварительная туннелизация загрудинного пространства фторопластовым шпаделем, чтобы избежать ранения подлежащих органов и тканей. При хронических туберкулезных и нагноительных легочных заболеваниях (особенно после перенесенных операций) происходит перемещение органов средостения в сторону наибольшего поражения. Интактное легкое (или единственное после пульмонэктомии) компенсаторна расширяется, и медиастинальная его часть занимает переднее средостение, прикрывая внутреннюю поверхность грудины (медиастинальная грыжа).

В воспалительный процесс могут вовлекаться перикард, плевра и клетчатка средостения с последующим образованием грудинно-перикардиально-плевральных сращений.

Приведенные особенности наших пациентов заставили задуматься над разработкой послойного остеопластического распила грудины ультразвуковыми инструментами.

Несмотря на малые размеры (длина 20 мм, толщина 1,5 мм) ультразвуковой волновод-пила позволяет выполнять не только прямолинейный распил грудины, но и изменить линию распила в зависимости от конфигурации кости и оперативной необходимости. Даже при идеальной поверхности кости предпочтительнее волнообразная линия распила, она обеспечивает в последующем благоприятные условия прочной иммобилизации я, следовательно, хорошую регенерацию костной ткани.

Несомненное преимущество — визуальный контроль момента рассечения внутренней пластинки грудины. Это помогает сохранению целостности плеврального мешка единственного легкого, перикарда и сердца. Последнее особенно важно при выполнении одномоментно окклюзии культи главного бронха, с одной стороны, и экстраплеврального пневмолиза — с другой; а также при ряде одномоментных операций.

У 61 больного в возрасте от б до 57 лет в нашей клинике была выполнена ультразвуковая стернотомия. Края распила грудины в большинстве случаев ровные, с четкой линией кортикальных слоев. Только в единичных участках надкостницы отмечалось кровотечение, требующее коагуляции. Время распила грудины — от 3 до 15 мин, средняя кровопотеря 25—35 мл. Заживление раны во всех случаях наступило первичным натяжением.

Нагноительный процесс в остаточной плевральной полости даже после частичных резекций не только захватывает париэтальный и висцеральный листки плевры, но и распространяется на прилежащие ткани — паренхиму легкого, межреберные мышцы и т. д.

Как правило, формируется мощный рубцовый плеврокостномышечный массив, состоящий из патологически измененных, вросших друг в друга плевры, ребер или их регенераторов и межреберных пучков. Реберный каркас при хронической пострезекционной эмпиеме плевры представляет собой сплошное костное поле, нередко каменистой плотности. Межреберные промежутки— узкие с дегенерированными мышцами. Попытка удалить ребра поднадкостнично зачастую не удается, а резекция их обычными инструментами сопряжена с массивной кровопотерей и значительными техническими трудностями.

Ультразвуковые инструменты-волноводы обеспечивают малотравматичное, достаточно быстрое рассечение конгломерата рубцовой ткани с удовлетворительным гемостазом операционного поля. Кроме того, в отличие от обычных инструментов волноводы при работе на костной ткани не раздавливают кость, а рассекают ее. Иссечение патологически измененной плевры (особенно на участках, где прилежит легочная паренхима) осуществляется без повреждения легкого, так как содержащий воздух орган — непреодолимый барьер для хирургического ультразвука.

Вместе с тем волновод-скальпель и пила позволяют производить деликатное удаление патологически измененных ребер, как в отдельности, так и в едином блоке 2—3 сросшихся между собой ребер или их остатков, а также весь конгломерат рубцовой ткани вместе со стенкой эмпиемы. Ультразвуковое рассечение предупреждает массивную кровопотерю при торакотомии по поводу хронической эмпиемы плевры.

Ультразвуковая торакопластика отличается мягкостью отделения волноводом-распатором надкостницы, минимальной кровопотерей. Она позволяет выделить головку ребра из суставного ложа, а распил переднего конца удаляемого участка ребра производить без разможжения остающейся части. У этой группы больных мы обратили внимание на значительное послеоперационное уменьшение болевого синдрома сравнительно с такой же операцией, выполненной обычными инструментами, которыми пересекаются ребра.

Лигатурные свищи у тяжелых и ослабленных больных после операций из переднего доступа иногда приводят к развитию локального нагноительного процесса области хрящей ребер и грудины. Местная санация и даже иссечение пораженных тканей не всегда приводят к ликвидации основного источника поражения. Мы наблюдали больных, у которых после частичных резекций легких клиникорентгенологически был выявлен хронический остеомиэлит передних отделов ребер и хрящей с переходом процесса в грудину. Удаление такого сочетанного поражения оказывается сложным делом из-за особенностей анатомии и необходимости сохранения целостности тела грудины. Во всех случаях ультразвуковыми инструментами производится краевая резекция грудины в едином блоке с патологически измененными хрящами и ребрами. Исход при этом благоприятен.

Несомненное преимущество ультразвуковых волноводов— возможность изменения направления разреза в зависимости от локализации патологического процесса. Не расширяя оперативного доступа, с помощью ультразвука можно удалить и анатомически труднодоступные патологические образования грудной полости.

При повторных торакомиопластических операциях, кроме атравматичности и уменьшения кровопотери, волноводы позволяют на операционном столе производить «звуковую санацию» ложа полости, куда фиксируются мышцы; произвести комбинированную сварку участка паренхимы легкого, когда наложение атравматических швов противопоказано или неэффективно.

Один из основоположников ультразвуковой хирургии профессор В. А. Поляков писал: «Бурно развиваясь в последние годы, хирургия в своих классических приемах продолжает пользоваться теми же методами рассечения и соединения тканей, что и сотни лёт назад. Вероятно, настало время использовать современные достижения физики, электроники и акустики в оперативной хирургии, чтобы ее будущие биологические достижения могли опереться на технически совершенные методы воздействия на ткани и органы».

Ультразвук, несомненно, расширяет возможности врача при оказании хирургической помощи больным с различной патологией легких и плевры.

Л. К. БОГУШ, академик АМН СССР,
А. Я. ШАЙХАЕВ, кандидат медицинских наук


Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Copyright ©, МЕДИЦИНА Научно-популярный журнал, 2012-1018. Все права защищены.