1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Одной из причин развития экстремальных состояний являются крайние формы расстройства сердечной деятельности с нарушением нагнетательной функции органа. Прекращение сердечной деятельности может развиться внезапно или же явиться закономерным итогом неизлечимого заболевания. Однако внезапная остановка кровообращения не всегда является фатальной.

Она может быть вызвана как внутрисердечными факторами, так и внесердечными, проявляясь, в двух формах — асистолии и фибрилляции желудочков.

Различают искусственную остановку кровообращения, используемую при операциях на сердце; финальную — как результат истощения всех жизненных сил организма в глубокой старости или в терминальной фазе инкурабельного заболевания и внезапную — возникающую неожиданно для пострадавшего и окружающих. При финальной остановке кровообращения пока нет шансов на успех лечебных мероприятий, а в случаях внезапной остановки кровообращения они имеются. Вместе с тем термины «внезапная остановка кровообращения» или «внезапная остановка сердца» необходимо воспринимать как условные. Ведь их ранние признаки часто остаются невыявленными из-за невнимания, незнания или недооценки их значения как предвестников остановки кровообращения.

Один из предвестников асистолии — полная предсердно-желудочковая блокада с урежением частоты сердечных сокращений до 30 и менее в минуту, что часто сопровождается приступами внезапной потери сознания, обусловленными периодами прекращения сердечной деятельности разной продолжительности. В отдельных случаях введение адреномиметиков, холинолитиков и глюкокортикоидов позволяет восстановить предсердно-желудочковую проводимость и прекратить приступы.

При отсутствии эффекта от медикаментов необходимо экстренное налаживание временной эндокардиальной электрической стимуляции сердца, а при стойких блокадах — перевод на постоянную электрокардиостимуляцию. В зависимости от формы полной блокады сердца применяют разные виды имплантируемых стимуляторов. При стойких брадикардитических блокадах с успехом используют приборы асинхронного типа со строго фиксированной постоянной частотой стимуляции. При нестойких рецидивирующих блоках показано применение стимуляторов типа «Деманд», автоматически включающихся в случае снижения частоты сердечного ритма ниже определенного уровня и прекращающих подачу импульсов в момент восстановления оптимальной частоты собственного ритма сердца. Наиболее физиологичными являются биоуправляемые электрокардиостимуляторы.

Предшественниками фибрилляции желудочков сердца могут служить ранние желудочковые экстрасистолы, наслаивающиеся на зубец «Т» предыдущего комплекса, частые политопные и групповые экстрасистолы, а также желудочковая форма пароксизмальной тахикардии. При этом необходимы самые срочные меры по нормализации ритма, включающие назначение противоаритмических препаратов (новокаинамид, хинидин, лидокаин), бетаадреноблокаторов, препаратов калия, транквилизаторов и т. д. Медикаментозноустойчивые приступы пароксизмальной тахикардии удается ликвидировать урежающей электростимуляцией сердца, в качестве которой используют парную или сочетанную стимуляцию желудочков, а также частую стимуляцию предсердий.

В известной мере к состояниям угрожающей остановки кровообращения можно отнести крайние степени обструктивных заболеваний левого предсердно-желудочкового устья: резкие митральные стенозы с рецидивирующими отеками легких, митральные стенозы с шаровидным тромбом левого предсердия, левопредсердные миксомы. Потенциально любой из приступов отека легких или обструктивного прекращения кровообращения может окончиться летально, поэтому в данном случае показана экстренная операция на сердце: «закрытая» митральная комиссуротомия или же удаление шаровидного тромба (миксомы) из левого предсердия в условиях искусственного кровообращения.

Больные, имеющие обширный трансмуральный инфаркт миокарда с явлениями кардиогенного шока, с признаками начинающегося разрыва миокарда или нарушениями сердечного ритма, также должны рассматриваться как находящиеся в стадии угрожающей остановки кровообращения. Наряду с медикаментозным (а при показаниях и электростимуляционным лечением) в последнее время этим больным применяются новые лечебные мероприятия: внутрикоронарное введение спазмолитических и тромболитических препаратов, извлечение из устья коронарной артерии свежего тромба с помощью коронарного зонда с баллончиком на конце.

Одна из причин внезапной остановки кровообращения — рефлекс на сердце при интубации трахеи, возникающей в случаях недостаточной премедикации и неглубокого вводного наркоза. Остановка кровообращения может возникнуть также под влиянием предшествующих психоэмоциональных воздействий. Вот почему с профилактической целью необходима тщательная психологическая и медикаментозная предоперационная подготовка больных.

Острая декомпенсированная кровопотеря должна рассматриваться как угрожающая, так как снижение артериального давления ниже 60 мм рт. ст. в первую очередь пагубно сказывается на головном мозге и сердце. При этом необходима срочная ликвидация источника кровотечения.

Больным в терминальной стадии хронической почечной недостаточности с явлениями гиперкалиемии или сдавливающего уремического перикардита также угрожает остановка кровообращения. Повышение концентрации ионов калия в плазме крови нередко приводит к асистолии. Внутривенное введение на этом фоне растворов хлористого кальция, глюкозы, инсулина может на некоторое время защитить миокард от токсического действия повышенной концентрации калия, однако для удаления его избытка из организма необходимо проведение гемодиализа. При сдавливающих уремических перикардитах порой единственно эффективными мероприятиями для предупреждения тампонады сердца является пункция перикардиальной полости или частичная перикардэктомия с удалением жидкости из полости перикарда.

Чаще всего остановка кровообращения является итогом воздействия нескольких сочетающихся внешних и внутренних факторов. Поэтому лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение или нейтрализацию ведущих патологических влияний. Однако во всех

случаях, когда это осложнение не удалось предупредить, непосредственно на месте происшествия должно быть немедленно восстановлено кровообращение путем непрямого массажа сердца, а также налажено искусственное дыхание («рот в рот»). Эти мероприятия проводятся до восстановления самостоятельной сердечной деятельности и дыхания. При необходимости параллельно производится электрическая дефибрилляция сердца, перевод на управляемое дыхание через интратрахеальную трубку, внутрисердечное, внутриартериальное или внутривенное введение медикаментов (адреналин, бетаадреномиметики, хлористый кальций, щелочные буферные растворы), крови и кровезаменяющих жидкостей. Сохраняющиеся после восстановления сердечной деятельности гипотония или отек легких служат показаниями для продолжения управляемого дыхания и подключения вспомогательного кровообращения (наружной, внутриаортной или внутрижелудочковой контрпульсации и вено-артериальной оксигенации). Достигаемая при этом временная разгрузка миокарда с увеличением коронарного кровотока и минутного объема кровообращения в ряде случаев позволяет нормализовать внутреннюю среду организма и создает условия для восстановления самостоятельной сердечной деятельности. При неэффективности вспомогательного кровообращения или стойкой асистолии показано экстренное подключение аппарата искусственного кровообращения с последующим выполнением (по показаниям) необходимого оперативного вмешательства: эмболэктомии из легочной артерии, ушивания раны сердца, аорто-коронарного шунтирования и т. д. При выраженных изменениях внутренней среды организма (электролитные расстройства, отравления, медикаментозные интоксикации), сопровождающих остановку кровообращения, в цепь аппарата искусственного кровообращения необходимо включать диализирующие или адсорбирующие устройства для снятия интоксикации, при наличии которой успех реанимационных мероприятий может оказаться сомнительным.

Таким образом, современная медицина располагает средствами оказания эффективной помощи больным как на стадии угрожающей остановки кровообращения, так и при возникновении этого грозного осложнения успех лечебных мероприятий во многом зависит от своевременности диагностики и начала лечения.


Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Copyright ©, МЕДИЦИНА Научно-популярный журнал, 2012-1018. Все права защищены.